扶養家族を健康保険被保険者証に加える場合、取り消す場合に使用します｡
ご家族が就労して年間１３０万円以上の所得（通勤手当など非課税の所得も含む）と
なった場合は、扶養家族から外れていただくことになりますので、ご注意ください。
なお、６０歳以上の方、３級以上の障害認定を受けられている方は年間１８０万以上に
読み替えください。
ただし、被保険者（本人）の所得の２分の１以下でないと扶養家族として認定できま
せん。別居の場合は仕送りの状況を確認をさせていただき、判断させていただきます。
印刷する場合はＡ４でお願いします｡各申請書は、アドビ社のアクロバットで作成してあります。
表示および印刷には、アドビリーダーが必要となります。表示できない場合は、アドビリーダーをインストールしてください。
扶養家族の氏名・生年月日等を変更する場合に
使用します。
健康保険被保険者証を失ったり、破れたり
して、新たに被保険者証の発行申請する
場合に使用します。
配偶者を扶養家族に入れたい場合に添付します。
１８歳以上の方を扶養に入れたい場合に添付します。
続柄コード ・ 公費コードの一覧表です。