出産育児一時金当内払金支払依頼書　　　　記入例

出産育児一時金は２００９年１０月より医療機関等への直接払いの
制度がスタートしました。出産費用が４２万円未満で収まった場合は
その差額を健康保険組合に請求することができます。

医療機関等から交付された明細書等を添付して、健康保険組合に
出産育児一時金当内払金支払依頼書でご請求ください。

異常分娩の場合は健康保険での治療となります。入院される場合は
限度額認定証の交付を受けてください。

医療機関等への直接払いを希望しないで出産費用の全額を
医療機関等の窓口で支払った場合、海外等で出産の場合は
従来どおりの出産育児一時金の申請書を使用して請求です。

産科医療補償制度への支払い確認のため領収証のコピー
添付をお願いします。

高額療養費について　　平成２７年１月より高額療養費制度が変わりました



限度額適用認定申請書　　　　記入例



限度額適用・標準負担額認定申請書　　　　記入例
⇒市町村民税が非課税等による低所得者用




限度額認定証の交付について

限度額認定証を提示することで、外来についても自己負担限度額を上限とした金額を支払うだけで
済むことになります。

※自己負担額を支払ってしまった場合は、限度額認定証は利用できませんので、後日、高額療養費が支給
　されるまでお待ちください。（この場合、特に健保への支給申請等は一切不要です。）